肩袖损伤医案
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更新时间：2021-05-17
患者姓名：姚某某 性别：男 2019-2-13 初诊、复诊
主诉：跌伤致左肩部疼痛1个月。
现病史：患者1个月前跌伤出现左肩部疼痛，活动受限。曾在外院予针灸、火罐、内服中药(以补肾壮骨药为主)等治疗，疗效欠佳。近日病情加重，夜间尤甚，不能入眠，肩部活动受限，伴口苦、纳差。症见：精神可，左肩关节疼痛，以肩的后半部为主，活动受限，伴口苦、纳眠差。
既往史：无特殊。
过敏史：无。
体格检查：左肩部无红肿。肩关节后半部压痛明显；前屈60°，外展50°，后伸45°；舌质紫暗，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：肩关节MRI示：左冈上肌部分撕裂。
中医诊断：筋伤
证型：气滞血瘀
西医诊断：左肩袖损伤
治 法：和解少阳、调和营卫。
处 方：柴胡桂枝汤加味
柴胡10g， 黄芩10g， 半夏15g， 党参15g，
桂枝15g， 白芍30g， 全蝎5g， 蜈蚣1条，
姜黄10g。 夜交藤15g， 连翘10g， 生姜10g，
大枣10g， 甘草10g；
用法：加水800ml煎至200ml,温服，共7剂，日一剂。
2019-2-27 复诊：精神良好，左肩关节疼痛明显减轻，活动受限改善，口苦明显减轻，纳眠可，二便调。舌质稍暗，苔薄白，脉弦细。守上方，予减轻半夏用量10g、生姜用量5g，共5剂，用法同上，嘱适当行左肩关节功能康复锻炼，定期复诊，不适随诊。
按语：本医案所述疾病为筋伤，为外伤所致，发病部位恰好是手太阳小肠经和手少阳三焦经所过之处，口苦、纳差、苔薄白、脉弦细为少阳病之症，故辨证为太少合病。运用柴胡桂枝汤和解少阳，调合营卫；本方出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热。微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。适用于太阳表证末解，邪犯少阳的太阳少阳合病。通过合理辨证用药，把握病机，运用于临床，每获良效。
