典型医案 2021-01
发布人：蔡敏珊
更新时间：2021-08-17
初诊日期：2021 年01月12日
姓名：万某某 性别：男 年龄：28
主诉：左桡骨远端骨折1月余。
病史：患者1个月余前不慎跌倒致左桡骨骨折，在我门诊行手法复位夹板外固定，今日来我门诊复查。症见：神清，精神一般，左腕部稍肿痛，维持夹板外固定，纳眠可，二便调。
体格检查及实验室检查：左腕部稍肿痛，左腕关节活动无受限，远端指动、血运及感觉可，舌淡红，苔腻，脉弦。X光检查：左桡骨远端骨折复查，折端对位好，折线稍模糊，余无异常。
中医诊断（病名及证型）：左桡骨远端骨折（气滞血瘀）
西医诊断：左桡骨远端骨折
处方：北芪30g 勾藤10g 白芍20g 川芎10g
丹参20g 生地20g 怀牛膝20g 鸡血藤15g
石斛10g 知母15g 甘草5g
伍剂
复诊记录
2021 年01月17日15：00时
症状：神清，精神一般，左腕部肿痛轻微，维持夹板外固定，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。
证型：气滞血瘀
处方：北芪30g 勾藤10g 赤芍20g 川芎10g
丹参20g 生地20g 桑枝20g 鸡血藤15g
石斛10g 知母15g 甘草5g
伍剂
按语：患者左桡骨远端骨折辩证为气滞血瘀之症，治疗给予鸡血藤加丹参补血，活血，通络；钩藤祛风舒筋活血；怀牛膝祛风除湿兼利关节；北芪补气、健脾行气；延胡索活血止痛；白芍活血化瘀缓急；川芎行气止痛；知母滋阴生津；生地加石斛滋阴补肾；甘草和中缓急，调和诸药，诸药合用，共济活血行气化瘀之功。
