肛门痛案
发布人：
更新时间：2021-11-16
患者女， 出生日期：1965年，就诊日期 2016年9月22日。肛门辣痛抽搐跳动、异物堵塞感2年。肛门抽痛从早上起床至晚上，大小便时加重，大便硬、2－3天1次。睡眠差。平时怕冷，头部出汗下滴，常叹气。多地医院就诊，无明显疗效。曾用曲马多、文拉法辛缓释胶囊、普瑞巴林胶囊、多虑平及普利卡因软膏、曲马多注射注射液等止痛。从事高空作业较紧张。舌淡红，苔微黄散在裂纹。脉弦细。查：腹软，无压痛。肛门指检肛管压痛明显，未扪及硬块、硬结。2016年3月曾做肠镜未异常。中医诊断：肛门痛；证候诊断：寒凝气滞；西医诊断：肛门神经痛；治法：温阳散寒，行气止痛；处方：钩藤15克、黄柏10克、郁金15克、熟党参15克、醋延胡索15克、两面针20克、细辛5克、当归10克、黑老虎20克、甘草10克、白芍30克、醋香附10克、川芎10克、北柴胡10克。
2016年9月26日复诊：怕冷，头部出汗消失。大便软，日1次，便后肛门疼痛、肛门抽搐跳动，右下肢振动发抖。无法睡觉。常惊跳而醒。肛门异物堵塞感，肛门辣灼热，抽痛从早上起床至晚上。小便时疼痛不显。开灯见光、接触说话、外人坐在床则疼痛加重。舌淡红苔微散在裂纹，脉弦细。木瓜15克、郁金15克、防风10克、桂枝10克、钩藤15克、熟党参15克、醋延胡索15克、两面针20克、细辛5克、当归15克、黑老虎20克、甘草10克、白芍30克、醋香附10克、川芎10克、北柴胡10克。
2016年9月30日再诊：肛门疼痛减半，大便软日1次。木瓜15克、郁金15克、防风10克、桂枝10克、钩藤15克、熟党参15克、醋延胡索20克、两面针20克、细辛5克、当归15克、黑老虎20克、甘草10克、白芍30克、醋香附10克、川芎10克、北柴胡10克。
2016年10月10日再诊：肛门疼痛减，抽搐消失，胃脘胀。淡红苔白，脉缓。金钱草20克、鸡内金10克、郁金15克、桂枝10克、钩藤15克、熟党参15克、醋延胡索20克、两面针20克、当归15克、黑老虎20克、甘草10克、白芍30克、醋香附10克、川芎10克、北柴胡10克。
2016年10月31日再诊：肛痛减半，无跳痛，有异物感。无蚁爬感。时有惊跳。皮肤易起疙瘩。睡眠差需服多虑平。肛门指检原压痛基本消失。胃腹胀右上灼热，无嗳气，大便2天1次软。淡红苔微黄散在裂文，脉缓。砂仁5克、盐杜仲10克、茯神20克、首乌藤20克、酸枣仁15克、黄柏10克、鸡内金10克、钩藤15克、醋延胡索20克、两面针20克、黑老虎20克、甘草10克、白芍30克、醋香附10克、北柴胡10克。
2016年11月8日再诊：肛门痛消失，蚁爬感消失。异物感减70％。便后肛门酸痛有难受感。胃纳差。胃腹胀及右上腹灼热减，常叹，饭后饱胀。右腰酸痛。大便软2天1次。半入睡时有惊跳。腹胀时皮肤起疙瘩好转。睡眠差需服多虑平。淡红苔微黄散裂文，脉弦细。细辛5克、黄连10克、琥珀3克、石菖蒲10克、郁金15克、稻芽15克、麦芽15克、鸡内金10克、钩藤15克、醋延胡索20克、两面针20克、黑老虎20克、甘草10克、白芍30克、北柴胡10克。
按：本例患者多地医院就诊，疗效不佳，治疗棘手。陈教授临证细查，了解到患者从事高空作业，心理较紧张。因而从情志致病入手，肝气郁结、气血不畅为主；另高空工作，风寒外袭，致寒气内存、风寒入络。故病机为寒凝气滞证，治疗以温阳散寒，行气通络止痛。用柴胡、白芍、郁金、延胡索、香附等疏肝解郁、行气散结止痛；内有久寒用细辛，细辛温阳散寒良药。久痛必瘀，用两面针活血化瘀、祛风通络止痛；黑老虎行气止痛、散瘀通络；辅以党参、当归、川芎补气调血，气行则血行，气血行则寒易散、风易消。诸暴强直，皆属于风，诸风掉眩，皆属于肝，故以钩藤息风定惊平肝。一诊试探式服药4天，症状即见缓解；二诊时加重平肝、祛风、温阳、通络；原方去黄柏，加木瓜平肝舒筋；加防风祛风，《本草纲目》云防风主三十六般风……除风去湿仙药；加桂枝温阳通络。二诊后效如桴鼓，服药4天后肛门疼痛减半，效不更方，再继续服药11天，肛门疼痛，抽搐消失。仅感便后肛门酸痛、略有难受感、异物感。困扰两年、痛不欲生的症状，在服药19天后已基本消失。但仍需继续服药，以固疗效。
（彭林整理）
陈师评语：
肛门神经痛又称为肛门神经官能症，本病是指病人由于植物神经功能紊乱，肛门直肠神经失调而发生的一组症候群。本病是以肛门直肠异常感觉为主诉的神经系统机能性疾病，多见于平时精神较强多疑，情志不畅，心情急躁，或性格内向的人群。
中医无肛门神经痛病名，但根据其症状可归属于郁证范畴，郁证是指情志不舒，气机郁结所引起的一类病症。病机十九条云：诸痛痒症，皆属于心，心主神明，久郁伤神，则营血耗损，心神失养，临床表现为精神恍惚，思忧善哭，感觉异常，肝气郁结，气滞不通则疼痛不舒。治宜养血安神，解郁通络止痛，本例四逆散加减治疗，辅以心理辅导消除患者顾虑与担忧，最终获得满意效果。
本例肛门疼痛，甚为严重，病史长达2年，病者为广西农村女性，病后曾在广西及上海多家三甲医院治疗，花费医药费高达20多万元，但未见效果。
病者诊为肛门神经痛，中医辨证为郁证 寒凝气滞型，以当归四逆汤合四逆散治疗加镇肝熄风止痛中药治疗数周而取得显著效果，期间同时辅以心理辅导治疗，使消除心理负担，放下思想包袱。
诊疗及方药分析较准确，能掌握老师诊疗用药思路。
