患者梁某某，女，48岁。
2022年6月21日初诊：
主诉：入睡困难22年。
现病史：入睡困难22年，多梦易醒，平均每晚睡眠时间约3-4小时，白天精神差，脾气暴躁。周身不适。
查体：口唇紫暗；舌脉：舌暗瘀胖大苔白，脉沉紧数。
月经史：月经规律。末次月经：2022年5月15日，经期3-4天，有大血块。
既往史：鼻炎
中医诊断：不寐 证型：瘀血内阻
治法：活血化瘀，养血安神。
方药：血府逐瘀汤加减
燀桃仁 5克 红花 5克 当归 5克 地黄 10克
川芎 5克 赤芍 5克 牛膝 10克 桔梗 10克
北柴胡 10克 制枳壳 10克 甘草片 10克 桂枝 10克
茯苓 15克 白芍 10克
上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂
2022年7月5日二诊：多梦易醒，入睡好转，每晚睡眠时间约5-6小时，白天精神好转，脾气暴躁。周身不适好转。舌暗瘀胖大苔黄腻，脉沉紧数。末次月经：2022年6月25日，有大血块。原方加用龙骨先煎30克 牡蛎先煎30克，续服7剂。
临证体会：
血瘀致病最早见于《黄帝内经》。气血疏通为贵，久病经络不通，久病暗耗阴血，均可以导致瘀血内阻。顽固性失眠是指长期持久的难以入睡，频繁或持久的觉醒、早醒，病程超过3个月，且单一药物治疗效果不明显的睡眠障碍。顽固性失眠迁延日久，病由气分传入血分，循经入络，脉络瘀滞，导致血瘀，瘀血不去，新血不生。血瘀既是造成失眠顽固不愈的重要原因，又是长期失眠的结果。瘀血阻滞，气血运行失畅，卫气出入异常，阴阳失调，故失眠反复不愈。“顽疾多瘀血”，且因久病必虚而致虚实夹杂，缠绵难愈，此时活血化瘀法或可奏效。清王清任最早提出了活血化瘀的方法治疗睡眠疾病，认为“夜睡梦多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”。
本例患者失眠日久，入睡困难，多梦易醒，伴有日间精神差、情志失调，月经有血块，结合舌脉，辨为瘀血内阻之证。治以活血化瘀，养血安神，方用血府逐瘀汤加减。原方出自王清任《医林改错》，“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚。夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”此方气血同治， 活血化瘀而不伤阴血，疏肝解郁而不耗气，使血脉通 畅，祛瘀生新，气血调和，心神得养，神安自寐。方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。方取桃红四物汤活血化瘀兼以养血，四逆散调畅气机。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正；柴胡、枳壳条达气机；桔梗载药上行，牛膝可引血下行，二者一升一降以调畅气机，使药散行，在此基础上，加用茯苓健脾安神，桂枝、白芍以调和营卫，诸药相合共奏活血化瘀、养血安神之功。取效后加龙骨、牡蛎镇静安神。
在临床上辨证论治失眠患者，多从肝胆、心脾、肝肾辨证施治。此例患者失眠20余年，病程久，迁延不愈，且自行服药，循“久病入络”、“久病必瘀”的理论基础，结合患者舌脉、唇色等，皆有确凿证据表明患者瘀血内阻，符合“一切久治无效之证无不善从瘀论治”的观点。外邪、情志、病后、劳逸、饮食等均可致不寐；病机多样，但不外乎阴阳失调、营卫不和、脏腑损伤、气血失调及痰火、瘀血致病。尽管本例患者经过行气活血化瘀后睡眠改善，但后期治疗仍较长，毕竟病程久、兼杂证多，需要临证辨证后细微调整以善后。
