张林南，女，34岁，患者半年前减肥，剧烈运动，饮食结构改变，之后出现闭经，需用药方至，曾在市人民医院查FSH、LH低，颅脑MRI检查未见异常。予芬吗通人工周期，停药后多数有点滴出血，1-3天净，时无出血。
2020-9-23、11-16、12-9、2021-1-7均在我院就诊，同样予人工周期+中药，停药后有点滴出血。2020-9-23查FSH：2.03，LH:0.13。
2021-1-20患者转我处就诊，患者在我院已服芬吗通4盒。现便秘，口干口苦，手脚冰冷，每天饮水3-5升，每天中午饿，夜晚腹胀、不思饮食，夜尿1-2次。舌淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：月经后期，少阳兼里虚寒证，西医诊断：下丘脑性闭经
处方：柴胡20，桂枝10，黄芩15，陈皮5，甘草5，人参片10，干姜5，白芍10，法半夏10，共3剂。
2021-1-25复诊，诉口干口苦、手足冰冷症状明显好转，精神状态明显好转，守上方，共10剂。
2021-2-1复诊，诉服上药后所有症状均明显减轻，无明显口干口苦，但饮水仍较多。
中医诊断为月经后期，肝郁肾虚型。
处方：菟丝子20，白芍10，当归10，熟地15，柴胡10，山药20，茯苓10，女贞子15，巴戟15，香附10，郁金15，丹参15.共10剂
2-8复诊，诉2-2月经，量少，2-6净，2-2查性激素FSH:0.52，LH:0.09,TSH:0.84,AMH:2.67守上方，共10剂。
之后按此方向进行调理，在上方进行加减，如经量少则加雌孕激素，4-26后月经基本规则，2021-5-31复查FSH:0.35,LH:0.13，显示患者下丘脑、垂体抑制的情况仍未改善，6月至8月月经量正常，因月经已正常3个月，停药，2021-10-18就诊，检查发现妊娠，随访显示患者妊娠过程顺利，次年在外院顺产。
按语：
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汁而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汁出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂。伤寒大家刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机，所以少阳病多有兼见证，柴胡桂枝干姜汤为少阳兼里虚寒之证，其病机主张胆热脾寒。冯世纶教授继承胡希恕先生研究成果，综合《伤寒论》第147条和148条来认识柴胡桂枝干姜汤，认为本方主治上热下寒、半表半里之阴证，为六经之厥阴病。
该患者减肥过度，初诊时口干口苦，每天饮水3-5升，中午饿，《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦咽干目眩”，患者口苦明显，此为病在少阳的证据。患者夜间腹胀、不思饮食，为脾虚不运、太阴虚寒之证；中阳不振，津亏日久则便秘。综合脉证，考虑患者为少阳兼里虚寒证，予柴胡桂枝干姜汤加减。
方中柴胡微寒平苦，解郁疏肝，与黄芩配伍则宣畅气血，散结调经。桂枝辛甘，辛则肝郁得散，甘则脾虚行缓，桂枝既能发散久郁之肝气，又能温补虚弱之脾阳。干姜、甘草健脾温中，散寒回阳。人参益气生津。陈皮、法夏理气化痰，治脾虚失健、痰浊内生。芍药柔肝。全方和解少阳，兼温脾家寒湿，既疏肝清热又暖脾生津。初予三剂试之，患者服药后症状明显减轻，考虑方证相符，辨证准确，大受振奋，继续予10剂，患者症状基本消失。
患者全身症状基本消失后，月经仍稀发，结合脉证，考虑为肝郁肾虚。月经为肾所主，女子以肝为先天，脾为后天之本，月经的产生、调节与肾肝脾三脏密切相关。《医学正传》云“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。肝藏血，主疏泄，肝血不足，或肝气郁结，郁久化火，灼伤津液，津不化血，胞宫均无血可下。方中用柴胡、当归、白芍、香附、郁金疏肝解郁、养血柔肝；熟地、山药、女贞子滋补肾阴；菟丝子、巴戟天温补肾阳；茯苓健脾益气、宁心安神；久病必瘀，加丹参以活血养血。全方补肾疏肝，养血调经，使肾气充盛，肝气条达，月事逐渐恢复正常，经调则子嗣，调理半年余，虽实验室检查结果不理想，但患者仍成功妊娠。
